Epatite C: verso l'eradicazione in Toscana

Prevenzione e contrasto delle infezioni ospedaliere, un apposito team in ogni azienda. Esami del sangue più veloci e riduzione dei costi di assistenza e manutenzione al San Giovanni di Dio. Migliorano i tempi di attesa a Empoli. Medici di Famiglia dentro la Casa della Salute di Quarrata. Opi Firenze-Pistoia: «Salute dei cittadini a rischio: occorre assumere gli infermieri»


FIRENZE- "La campagna contro l'epatite C ha funzionato molto bene, e ci stiamo avviando verso l'eradicazione. Quando, anni fa, parlavo di questo obiettivo, erano in pochi a crederci. I nostri dati confermano che, se si vuole, l'epatite C si può eradicare. Ringrazio l'assessore Saccardi e tutto il Dipartimento perché hanno fatto un lavoro egregio. Continueremo su questa strada". Nella conferenza stampa di fine anno, il presidente Enrico Rossi ha annoverato la buona riuscita della campagna per l'eradicazione dell'epatite C fra le tre cose buone del 2018. In Toscana nel 2015 i centri specializzati per la cura dell'epatite C nelle tre aziende sanitarie (Toscana centro, nord ovest e sud est) e nelle tre aziende ospedaliero universitarie (Careggi, Siena e Pisa) hanno trattato 2.195 pazienti, nel 2016 i pazienti sono stati 2.022, nel 2017, 2.102 (dato al settembre 2017). Per il 2018, i dati, aggiornati a ottobre, dicono che sono stati trattati 3.781 pazienti affetti da epatite C (vedi tabella allegata). L'obiettivo per il 2018 era in realtà di 6.221 pazienti, ma si sta verificando lo strano fenomeno per cui i centri di cura hanno esaurito i pazienti da curare. Per questo si sta cercando ora di reclutare il sommerso con varie azioni. Intanto, con interventi rivolti ai medici di famiglia, perché segnalino pazienti a loro noti come infetti e li inviino ai centri. Poi è stata coinvolta l'associazione nazionale Epa C onlus, che riunisce varie associazioni di pazienti, e si sta elaborando con loro una campagna di comunicazione ai cittadini e ai medici, per aumentare l'afflusso dei pazienti ai centri per il trattamento. Infine, si sta ipotizzando, con la partecipazione di Ars (Agenzia Regionale di Sanità), una campagna di screening targhettizzata alla fascia di popolazione più esposta, tramite l'utilizzo di un test salivare (attivo per HCV, cioè l'epatite, e HIV). Se questa cosa partirà, la Toscana sarà la prima regione in assoluto a fare un'iniziativa del genere, che avrebbe anche valenza conoscitiva particolare per l'intera nazione. Si stima che nei centri toscani nei prossimi tre anni potrebbero essere trattati 15.600 pazienti.

Le infezioni ospedaliere sono in costante aumento, in Toscana come nel resto d'Italia e in tutto il mondo. La Regione Toscana ha messo a punto un programma di contrasto che coinvolge tutti i professionisti impegnati nella cura e nell'assistenza al paziente, e prevede la costituzione di appositi team in ogni azienda e in ciascun ospedale. La giunta ha approvato nel corso dell'ultima seduta, su proposta dell'assessore al diritto alla salute Stefania Saccardi, le "Linee di indirizzo per un approccio integrato alla prevenzione e contrasto alle infezioni correlate all'assistenza, all'antimicrobico-resistenza e alla sepsi".

Le infezioni correlate all'assistenza e l'antibiotico-resistenza

Le infezioni correlate all'assistenza rappresentano in tutto il mondo un problema preminente di salute pubblica per la loro frequenza e gravità, tanto che questa viene talora definita un'epidemia 'silente'. Un aspetto ad esse strettamente correlato è rappresentato dalla antibiotico-resistenza, fenomeno in continuo aumento che rappresenta attualmente una vera e propria emergenza globale. L'Italia risulta, in ambito europeo, uno dei Paesi con il più elevato consumo di antibiotici e con preoccupanti livelli di resistenza, soprattutto per alcuni microrganismi a diffusione ospedaliera e territoriale. Oltre a essere un problema sanitario, le ICA hanno anche un notevole impatto socio economico, con un impatto negativo, secondo recenti stime del Fondo Monetario Internazionale, di circa il 3,5% sul Pil mondiale. In Europa, oltre 4 milioni di persone ogni anno vengono colpite da infezioni batteriche ospedaliere, con 25.000 morti attese per infezioni da germi resistenti. Si stima che nel 2050 le infezioni batteriche da batteri resistenti potrebbero causare nel mondo circa 10 milioni di morti l'anno, superando ampiamente i decessi per tumore (8,2 ml/anno), diabete (1,5 ml/anno) o incidenti stradali (1,2 ml/anno). Secondo i dati dell'Istituto Superiore di Sanità, ogni anno in Italia si verificano 450-700.000 infezioni in pazienti ricoverati in ospedale, si tratta soprattutto di infezioni urinarie (35-40% del totale), della ferita chirurgica, polmoniti e sepsi. Di queste, si stima che circa il 30% siano potenzialmente prevenibili (135-210.000) e che siano direttamente causa del decesso nell'1% dei casi (1.350-2.100 decessi prevenibili in un anno). Oggi si stima che il 16% delle infezioni nosocomiali sia causata da batteri ‘resistenti' e l'Italia è tra i Paesi europei con percentuali di resistenza più̀ elevate, terza dopo Grecia e Turchia; il fenomeno è andato aumentando, passando dal 16-17% nel 2005 al 33-34% in circa 10 anni. Per queste ragioni la sfida alle ICA, la lotta alla sepsi e la spinta all'uso responsabile di antibiotici richiedono una visione di ampio respiro e un approccio coerente e integrato a livello della singola struttura e di tutto il sistema socio sanitario. E' necessario superare ogni frammentazione negli interventi finalizzati alla gestione delle infezioni e al contrasto alle resistenze antimicrobiche ricorrendo ad un approccio innovativo integrato multidisciplinare.

Il programma di contrasto della Regione Toscana

La Regione Toscana, avvalendosi delle indicazioni più recenti a livello internazionale, ha varato un programma di contrasto alle infezioni e alle antimicrobico resistenze fortemente innovativo, che prevede un sistema unitario che ricomprende tre aree tra di loro fortemente interconnesse (antimicrobial, infection prevention e diagnostic stewardship), che richiede la cooperazione dei diversi professionisti coinvolti nella cura e nell'assistenza del paziente in un unico network (AID). Con questo modello viene data piena risposta al Piano nazionale di contrasto alle antimicorbico resistenze. In ogni azienda sanitaria dovrà essere costituita una Unit (Team AID) aziendale multidisciplinare ed interprofessionale, composta da un nucleo ristretto di professionisti altamente qualificati ed esperti nelle seguenti aree: igiene ospedaliera, gestione del rischio clinico, gestione delle infezioni, gestione della sepsi, uso antibiotici, diagnosi microbiologica. Il team di esperti AID supporta i professionisti della rete aziendale AID sia a livello ospedaliero che territoriale. E' inoltre previsto un Team AID in ciascun ospedale, e figure di riferimento sia in ambito medico che infermieristico o ostetrico per ciascuna Unità operativa/area di assistenza, sia a livello ospedaliero che territoriale, che operano in rete con il Team AID. Il Team AID e i referenti sono previsti anche negli ospedali privati accreditati. Anche nelle strutture di cure intermedie e di riabilitazione accreditate devono essere individuate figure di riferimento adeguatamente formate. E' previsto un piano formativo specifico regionale. Per sviluppare queste progettualità nel biennio 2019-20, la Regione ha stanziato 500.000.

Un migliore utilizzo del personale tecnico e una maggiore velocità di esecuzione degli esami: sono i due principali vantaggi del nuovo sistema analitico di ultima generazione di cui si è dotato il laboratorio del San Giovanni di Dio per le analisi del sangue. Punto di riferimento per tutto il territorio di Firenze e provincia, grazie alla nuova strumentazione installata, il laboratorio di analisi può contare sulla riduzione degli strumenti (da 8 a 6) con una conseguente riduzione dei costi di assistenza e manutenzione. A consentire anche un migliore utilizzo degli operatori, importante è stata la riduzione, resa possibile dalla nuova tecnica, del numero dei tecnici impiegati nell’esecuzione (da 3 a 2). I nuovi strumenti sono programmati per l’accensione automatica e quindi all’arrivo in laboratorio, gli operatori li trovano pronti all’uso. Le principali manutenzioni sono eseguite in automatico in giorni predefiniti. Il nuovo sistema analitico comprende due catene di tre strumenti collegati tra di loro da un caricatore automatico. La presenza di questo tipo di caricatore ha favorito molto la gestione quotidiana dei campioni il cui caricamento in precedenza veniva eseguito in maniera manuale. Le due catene sono interscambiabili e sono state programmate per poter essere considerate l’una il back up dell’altra in caso di fermi macchina. La tecnica del nuovo sistema analitico, inoltre, ha messo in evidenza varianti emoglobiniche - forme mutanti, cioè, di emoglobina - che prima non erano visibili.

“I percorsi privati non possono avere la completezza e l’appropriatezza clinica del servizio pubblico. Il rischio è che si stia solo facendo pubblicità al servizio privato, mentre sarebbe necessario enfatizzare e far conoscere al meglio il percorso della Regione Toscana, che funziona perfettamente”. Così il consigliere regionale di Sì-Toscana a Sinistra, Paolo Sarti, spiega le ragioni dell'interrogazione che riguarda l'iniziativa della Misericordia di Firenze denominata 'Percorso nascite', avviato il 23 novembre e che fornirà per tutto il 2019, in maniera gratuita, visite ostetriche ed ecografie morfologiche alle donne in gravidanza. “Chiediamo all'assessore Saccardi -continua Sarti- di intervenire perché si dia il dovuto risalto al Percorso Nascita erogato dal SSN con mirate ed esaustive campagne di informative. Vogliamo scongiurare che le donne in gravidanza, distratte da un offerta privata gratuita, non usufruiscano di un servizio che garantisce invece appropriatezza in tutte le fasi del percorso, compreso gli esami diagnostici che devono rispondere a precisi criteri ed evidenze scientifiche e non certo ad una scelta estemporanea, per altro nell’offerta della Misericordia demandata alla donna (tre esami a scelta!)”. Il percorso nascita della Regione Toscana inizia con il ritiro del “libretto di gravidanza”, contenente le richieste di tutti gli esami periodici, appropriati e necessari, previsti durante la gestazione. Le prestazioni indicate nel libretto (periodicamente aggiornate) sono gratuite e assicurano il monitoraggio della gravidanza fisiologica. Le eventuali prestazioni aggiuntive in caso di gravidanza a rischio sono comunque gratuite purché prescritte dal medico di famiglia o da uno specialista. Già dal 1984 Il Servizio Sanitario Nazionale garantiva a tutte le donne in gravidanza esami di laboratorio e di diagnostica strumentale gratuitamente. Poi con i nuovi Livelli Essenziali di Assistenza sono state inserite ulteriori garanzie per il percorso nascita: prestazioni specialistiche per l’accertamento del rischio procreativo; visite periodiche ostetrico-ginecologiche nel corso della gravidanza; corsi di accompagnamento alla nascita col coinvolgimento del partner; assistenza al puerperio ed infine eventuali interventi per il disagio psicologico. Nell'interrogazione si chiede anche se per il progetto della Misericordia di Firenze non siano state impegnate e/o erogate risorse regionali. 

Funziona l'accordo con i Medici di Famiglia per ridurre i tempi di attesa nell'area empolese con il sistema della "priorità" che è stabilita dal medico che effettua la richiesta in rapporto ad una valutazione complessiva del paziente, non solo alla patologia che la determina. L'utilizzo dei codici da parte dei Medici di Famiglia, e il conseguente impegno da parte dell'Azienda a rispettarli, nella prescrizione di visite specialistiche ed indagini diagnostiche, ha determinato un miglioramento nell'accesso alla prestazioni e con tempi prestabiliti. In relazione alla situazione clinica del paziente il medico, se ritiene che la prestazione debba essere erogata con urgenza (U), dispone di un numero verde dedicato (unico per tutta l'Azienda USL Toscana centro) che utilizza quando ancora l'assistito è in ambulatorio e questo consente di attivare immediatamente la disponibilità: in pratica il paziente quando esce dall'ambulatorio del proprio medico ha già la prenotazione della prestazione (progetto fast track) che svolgerà entro massimo 72 ore. Sempre a seconda della situazione clinica, la prestazione viene erogata entro dieci giorni con il codice B -breve e in circa trenta giorni con il codice D-differita. Con uno dei questi due codici apposti sulla ricetta, ed immessi nel sistema di prenotazione, il cittadino telefonando al Cup, o recandosi ai front-office o nelle farmacie avrà l'appuntamento nei tempi indicati dal Medico di Famiglia. Con l'appuntamento programmato (P) non viene assegnato alcun tempo. In appena due mesi, dall’8 ottobre al 17 dicembre, gli interventi attuati dall’Azienda Sanitaria, che erano stati condivisi con tutti i Sindaci, hanno già fatto sentire i loro effetti positivi sulle prenotazioni con le opzioni Breve e Differita. Dodici giorni per una consulenza cardiologica con la visita breve invece di 42, 29 giorni per l’ecografia all’addome completo in differita invece di 239, 43 giorni per la visita dermatologica sia differita che breve invece di 98 e 86, passa da 150 giorni a 22 anche la visita oculistica differita, quella neurologica senza codice di priorità da 113 giorni a 84, anche per quella ortopedica, sempre senza codice di priorità i giorni di attesa sono diventati 61 invece di 190 e quasi dimezzati i tempi per la visita di otorinolaringoiatria, da 274 giorni a 141, con prenotazione breve o differita l’appuntamento per una radiografia è di 2 giorni invece di 18 o 63 e con una prenotazione breve in 10 giorni è possibile fare la visita ginecologica mentre prima ne occorrevano 30. Sono le risposte che hanno ricevuto dal personale dei Cup-centri unici di prenotazione i cittadini residenti nei territori dell’Empolese Valdelsa in queste ultime settimane. In appena due mesi, dall’8 ottobre al 17 dicembre, infatti, gli interventi attuati dall’Azienda Sanitaria, che erano stati condivisi con tutti i Sindaci, hanno già fatto sentire i loro effetti positivi sulla diminuzione delle liste d’attesa. Ottimizzazione del personale dipendente, medici tecnici ed infermieri, anche con il ricorso alla produttività aggiuntiva, e di quello specialistico convenzionato, con un incremento delle ore di attività, maggiore utilizzo delle apparecchiature e anche ricorso agli istituti privati accreditati (che comunque non incidono più del 12% sull'investimento complessivo concordato con la Società della Salute) sono le azioni intraprese ed ancora in atto, facenti parte di un piano straordinario con un investimento di 2,5 milioni di euro, per garantire ai cittadini risposte più rapide ai loro bisogni di salute. Tra novembre e dicembre il plus orario, e quindi l’aumento delle ore di lavoro per il personale dipendente e quello specialistico convenzionato, ha fatto incrementare le prestazioni di cardiologia, oculistica, dermatologia, ginecologia e otorinolaringoiatria. Sempre in questi ultimi due mesi la produttività aggiuntiva per il personale ha potenziato l’utilizzo delle apparecchiature radiologiche e, ogni settimana, sono disponibili 50 prestazioni in più di Rx al torace, 30 di Rm osteo-articolare e 12 di ecografia all’addome a cui si aggiungono ulteriori prestazioni di Rm e TC erogate dal privato accreditato già inserire, anche queste, nel sistema Cup. Il budget stanziato dall’Azienda per il privato accreditato è stato di 70.000 euro di cui 57.662,50 euro utilizzati nei mesi di novembre- dicembre, per implementare ulteriormente le prestazioni specialistiche, ed in particolare quelle cardiologiche, ortopediche ed ecografiche. Settimanalmente l’Azienda sta monitorando la situazione delle liste d’attesa per verificare se le azioni messe in campo restituiscono effettivamente i risultati attesi.

Sono ormai attivi da due mesi nella Casa della Salute di Quarrata gli ambulatori dei Medici di Famiglia. Gli ambulatori si trovano al primo piano e insieme ai Medici si sono trasferite anche le loro segretarie per l’accoglienza e gli appuntamenti dei pazienti. I cinque Medici hanno aderito subito con entusiasmo al progetto della nuova Casa della Salute, inaugurata lo scorso settembre, convinti di la qualità dell’assistenza dei loro pazienti che ora possono contare sulla continuità dei loro percorsi assistenziali potendo condividere con gli altri professionisti della struttura (specialisti, infermieri, ecc…) le terapie e le diagnosi.

È scattato l’sos sul numero degli infermieri in Toscana. A denunciarne la carenza è l’Ordine delle Professioni Infermieristiche di Firenze e Pistoia alla luce dei dati emersi dal centro studi della Federazione nazionale degli ordini delle professioni infermieristiche: in Toscana ci sono attualmente 6 infermieri ogni 1000 abitanti, quando la media Europea è di 8,4. Per ogni 100 infermieri a lavoro in Toscana nel 2010 oggi ce ne sono 98, due in meno. In totale sono operativi circa 21.000 infermieri a fronte di 3 milioni e mezzo di abitanti. «C’è carenza di infermieri e questo significa che è anche alto il rischio per la salute dei cittadini – spiegano dal Consiglio Direttivo dell’Ordine delle Professioni Infermieristiche di Firenze e Pistoia -. Per fare qualche esempio, solo all’ospedale fiorentino di Careggi mancano 210 infermieri e altri 242 al Meyer; all’Azienda Usl Toscana Centro sono andati via e non sono mai stati sostituiti 891 infermieri. E se nel pubblico i dati sono questi, nel privato la situazione è anche peggiore. Se poi si considerano le novità sulla pensione in base a ‘Quota 100’, i numeri degli infermieri impiegati sono destinati a crollare drasticamente. Alla luce di questo chiediamo che si attivi velocemente una procedura concorsuale per la selezione di nuovi infermieri - conclude il Consiglio Direttivo di Opi Fireze-Pistoia -. È necessario però anche stilare una graduatoria lunga, che tenga conto nella valutazione anche di chi ha prestato servizio all’estero, e prevedere una preselezione incentrata su temi generali della salute che riguardano l’infermieristica evitando domande faziose. Opi Firenze - Pistoia rinnova l’invito ai politici affinché procedano a una revisione delle modalità concorsuali, in quanto le attuali creano innumerevoli difficoltà ai candidati e alle amministrazioni stesse».

Redazione Nove da Firenze