Trasfusioni sbagliate, arrivano gli ispettori Toscana pronta a collaborare

Marroni: "Più eventi si segnalano più significa che si è raggiunta una maturità e consapevolezza dell’importanza dell’imparare dagli errori"

Redazione Nove da Firenze
Redazione Nove da Firenze
27 agosto 2013 19:04
Trasfusioni sbagliate, arrivano gli ispettori Toscana pronta a collaborare

FIRENZE – “So che il ministro della salute Lorenzin ha disposto l’invio di ispettori agli ospedali di Grosseto e Orbetello. Collaboreremo con loro, per confrontarci e individuare meglio i passaggi in cui sono stati compiuti eventuali errori. Così come daremo massima collaborazione alla Procura di Grosseto, perché sia fatta maggiore chiarezza su entrambi gli episodi”. Così l’assessore al diritto alla salute Luigi Marroni sui due casi di Grosseto e Orbetello, per i quali il ministro della salute ha disposto le ispezioni.

L’assessore Marroni coglie anche l’occasione per fare il punto, dati alla mano, sugli eventi avversi nella sanità toscana. “Il numero di richieste di risarcimento per lesioni o decessi nel 2008 è stato pari a 1.583; nel 2012 risulta di 1.362 – informa l’assessore – Il numero è andato pertanto diminuendo, sia in valore assoluto, ma soprattutto se rapportato al numero dei ricoveri annuali. In questi ultimi 6 anni l’indicatore delle richieste di risarcimento si è dimezzato. I dati della Regione Toscana (richieste di risarcimento) sono in linea con quelli di altre regioni italiane in rapporto al numero di abitanti”.

Questo è stato evidenziato in vari consessi scientifici. Un recente studio nazionale effettuato dalla Regione Toscana (una ricerca finalizzata finanziata dal Ministero della Salute) ha dimostrato, analogamente ai dati di altri studi internazionali, un tasso nazionale di eventi avversi pari a 5,2 per ogni 100 ricoveri. In termini semplici, su 100 pazienti che entrano in ospedale (aziende ospedaliere), 5 vanno incontro ad un danno causato dalla gestione sanitaria. Di questi danni, circa il 40% potrebbero essere prevenuti.

I dati di un analogo studio condotto in Regione Toscana evidenziano un tasso medio dell’1,8% di eventi avversi nelle aziende sanitarie e del 5% nelle aziende ospedaliere. Quindi siamo del tutto in linea con i dati nazionali. “Per quanto concerne l’incidente trasfusionale – chiarisce ancora Marroni - il rapporto tra errori trasfusionali e numero di trasfusioni tende a variare da un paese ad un altro, anche se in media si colloca sul valore di 1 caso di errore da trasfusione di sangue incompatibile su 40.000 trasfusioni.

Si tratta in genere di dati che sottostimano il fenomeno. In Toscana negli ultimi anni, dal 2008 ad oggi, sono stati segnalati al Centro GRC 9 incidenti trasfusionali (incluso quello di Grosseto), su un totale di circa 180.000 trasfusioni all’anno. L’incidenza risulta pertanto inferiore a quella stimata in altri contesti sanitari europei. Va tenuto presente anche che la letalità è inferiore al 10%. Si tratta anche di capire, e purtroppo non sempre è un’informazione acquisibile, quanto la trasfusione errata ha pesato sulla malattia di base del paziente e quindi quanto ha influito sul decesso”. Infine l’assessore pone l’accento sul sistema di segnalazione adottato dalla Toscana: “Altra questione rilevante è il sistema di segnalazione dei casi realizzato in Toscana, tra i pochi nel panorama nazionale.

Il numero di segnalazioni di incidenti da parte degli operatori sanitari è andato progressivamente aumentando in questi ultimi anni, ma non certo perché sia aumentato il rischio per i pazienti, quanto per una cultura della sicurezza che si è andata diffondendo tra gli operatori. Oggi nel nostro sistema sanitario regionale è difficile che degli eventi restino sommersi, compresi quelli che non determinano un danno grave al paziente. Più eventi si segnalano – sottolinea Marroni – più significa che si è raggiunta una maturità e consapevolezza dell’importanza dell’imparare dagli errori.

La Toscana è insieme ad altre regioni italiane (Lombardia ed Emilia) quella che ad oggi segnala più eventi sentinella al sistema di sorveglianza del Ministero della Salute. Questo non significa certo che la nostra sanità sia peggiore”.

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