| SCELTE METODOLOGICHE PRELIMINARI ALLA REALIZZAZIONE DELLA RICERCA |  |
Obiettivi del lavoro
L'idea della ricerca è nata dall'esperienza di stage del Diploma Universitario in Servizio sociale svolta presso il Gruppo interdisciplinare di Salute mentale del quartiere 5 di Firenze.
Il progetto si è sviluppato attraverso l'analisi quantitativa di dati rilevati dalle cartelle cliniche e sociali di pazienti in utenza al Servizio e l'approfondimento attraverso un'analisi qualitativa per un contatto diretto con il problema e con l'utenza stessa.
I dati numerici sono stati raccolti attraverso un unico schema, una serie di variabili ed alcune modalità di comportamento riguardanti le caratteristiche dell'utenza del Centro di Salute mentale e del Servizio sociale.
E' stata utilizzata l'analisi diacronica, poiché la raccolta dei dati non è stata effettuata contemporaneamente alla realizzazione degli eventi, ma si basa su storie di vita raccontate da pazienti psichiatrici e su interviste a testimoni privilegiati: familiari dei malati e responsabili di cooperative sociali di tipo "A" e "B".
La prima fase della ricerca prevedeva l'esame del maggior numero possibile di cartelle cliniche e sociali riguardanti l'universo dei casi. Restringendo il campo d'indagine, si sono fissati criteri logici che potessero evidenziare quelle persone che per età e per stato di salute psico-fisica, fossero lavorativamente collocabili. Sono così diventati casi della ricerca tutti gli utenti dai 21 ai 45 anni di età, in carico sia al Servizio sociale che al Centro di salute mentale.
Un campione rappresentativo avrebbe richiesto di predisporre variabili considerate cruciali per il contesto, facendo una stratificazione sulla base delle stesse, è stato ritenuto più interessante procedere lasciando "parlare i dati", in modo non preordinato. Si è cercato, in questo modo, di evitare di incorrere in quello che è definito il "paradosso della rappresentatività", consistente nel fatto che questa "…possiamo stabilirla solo quando abbiamo le necessarie informazioni relative all'universo ( e in tal caso le corrispondenti informazioni sul campione sono un duplicato). Quando invece le informazioni sul campione non sono un duplicato, in quanto non abbiamo le corrispondenti informazioni sull'universo, allora non possiamo affermare niente sulla rappresentatività".
Le cartelle cliniche sono state facilmente reperibili, anche se non informatizzate, in quanto catalogate ed archiviate medico per medico in ordine alfabetico, in un'unica sede ed in un unico mobile contenitore.
Quelle sociali sono distribuite nei distretti e fanno capo ad assistenti sociali diversi, non sono archiviate, né ordinate secondo un criterio unico. Ogni assistente sociale sistema il materiale secondo il proprio ordine mentale, nel proprio ufficio, senza alcun tipo di sequenza temporale o alfabetica, senza la loro presenza sarebbe stato impossibile accedervi.
Molto spesso le cartelle sociali risultano incomplete, talvolta quasi del tutto prive di informazioni e resoconti circa i colloqui periodici o la situazione di difficoltà in cui si trova l'utente.
La scelta di raccogliere le storie di vita dei pazienti è nata dall'esigenza di "entrare" nell'universo sociale di cui la ricerca doveva occuparsi.
" Noi tutti siamo strettamente uniti alle nostre storie. Ciò non significa che siamo ermeticamente sigillati nei nostri piccoli mondi, inaccessibili all'influenza altrui. Significa che l'unico modo per evitare l'isolamento è ascoltare, con sentita partecipazione".
E' difficile gestire un'intervista con una persona malata di mente: le persone con disagio psichico manifestano il proprio pensiero simbolicamente ed alcune volte sono diffidenti nei confronti di chi fa domande, ogni gesto, ogni silenzio, ogni pausa, tono e modulazione della voce hanno maggior valore di qualunque parola, le risposte possono risultare evasive, approssimative, distorte. Queste stesse persone, sono invece, abituate a raccontarsi, abitudine "contratta nel rapporto con i Servizi.
Come in qualunque situazione di disagio, è facile trovare consensi chiedendo alle persone di parlare di sé, manifestando le motivazioni della propria indagine e l'interesse ad ascoltare.
" …Nel movimento di una storia e nell'atto di narrarla albergano le migliori risposte agli eterni interrogativi esistenziali: Chi sono? Da dove vengo? Perché sono qui? E voi chi siete?…Raccontiamo e ascoltiamo storie per rassicurarci, per essere certi di non essere rimasti soli. La nostra paura della solitudine è istintiva e profonda. Ogni storia è la prova che c'è qualcun altro lì nei pressi, e vuole parlare. Il dolore ama la compagnia, ma la felicità non è da meno, così come ogni altra reazione umana alla vita".
Il campionamento è stato effettuato in maniera casuale, tenendo conto del tempo che il Centro di salute mentale, i Servizi sociali e l'Università di Firenze mettevano a disposizione per svolgere l'indagine: 300 ore distribuite nello spazio di 8 mesi, 3 volte la settimana, dalle 09.00 alle 13.00 per la consultazione delle cartelle.
La parte qualitativa della ricerca prevedeva il contatto diretto con l'utenza. Insieme all'Assistente sociale di riferimento ed al primario del Centro di salute mentale si sono evidenziati i pazienti possibili interlocutori per la fase della raccolta delle storie di vita. Il contatto con le persone è sempre stato preventivamente preceduto da una telefonata dell'Assistente sociale, dove ritenuto necessario. Gli appuntamenti sono stati ogni volta preceduti da un colloquio breve per l'illustrazione della ricerca, della deontologia professionale che prevede il segreto circa l'identità delle persone e delle modalità con cui i racconti sarebbero stati raccolti ed utilizzati.
Spesso gli utenti contattati non si sono presentati agli appuntamenti, è stato necessario fissare più volte, a distanza di giorni, prima di riuscire a vederli. Dopo ogni incontro si è proceduto alla fase della sbobinatura, sistemazione ed integrazione delle note e degli appunti presi durante il colloquio. Si è potuto procedere ad una prima lettura delle storie di vita e degli spunti di riflessione.
Tipologia e ampiezza del campione
"Possiamo definire un campione come un sottoinsieme o una porzione della popolazione totale…Il campione deve essere considerato come un'approssimazione dell'insieme piuttosto che come un insieme in se stesso"4. Per quanto concerne questa indagine, il campione adottato è di tipo probabilistico: "…la probabilità che ogni unità ha di essere estratta è nota"5.
In particolare si tratta di un campione casuale semplice, la lista di campionamento adottata è fornita dall'archivio delle cartelle cliniche e sociali dei pazienti in carico al Dipartimento di Salute mentale ed al Servizio sociale del quartiere 5 di Firenze. I pazienti presi in considerazione per l'indagine sono stati estratti dagli archivi una sola volta per ciascuna cartella, senza essere reintrodotti nella lista.Per evitare anche inconsapevolmente di favorire certi numeri o sequenze di numeri, ad ogni cartella è stato assegnato un numero per tutelare anche la privacy delle persone, è stata utilizzata una tabella di numeri casuali, procedendo lungo le colonne, estraendo ogni volta l'unità corrispondente al numero casuale, finché non si è giunti al numero desiderato.
"I numeri sono generati dal calcolatore e sono assolutamente casuali. …Se tutte le unità di campionamento presenti nella lista campionaria sono state numerate in sequenza, si può procedere semplicemente lungo la colonna estraendo ogni volta l'unità che corrisponde al numero casuale. Dato che si sta costruendo un campione senza reimmissioni, quando si incontra per la seconda volta un numero basterà ignorarlo... Se deve estrarre un numero di unità compreso tra 100 e 999 dovrà utilizzare tre colonne."
Il vantaggio di tale tecnica sussiste nel fatto di fornire strumenti statistici in grado di stimare gli errori di campionamento, di essere molto preciso e di essere economico. Il tempo necessario per lo studio dell'intera popolazione avrebbe comportato tempi assai più lunghi rispetto allo studio di un campione e l'impiego di più persone nell'indagine. L'ampiezza corretta del campione dipende dalla natura della popolazione presa in esame e dalla finalità dell'indagine.
Nell'impossibilità di conoscere l'esatta ampiezza della popolazione, dati i tempi ristretti a disposizione e nella necessità di controllare diverse variabili, senza le quali la ricerca avrebbe ottenuto risultati insufficienti a spiegare le dinamiche che intercorrono tra malattia psichiatrica ed inserimenti lavorativi. Si è deciso di raccogliere il maggior numero possibile di dati, fissando il termine ultimo in 180 casi. Si è limitato il campo d'indagine ad una specifica realtà territoriale, si è dato spazio a riflessioni più approfondite circa le variabili non previste a priori ma che risultavano aver gran peso ai fini di attendibilità dello studio.
Nei servizi territoriali, si può identificare un tipo di utenza nuova, non più portatrice dei tratti classici della marginalità sociale per non aver mai subito ricoveri in manicomio o comunque per non essere segnata da un processo di istituzionalizzazione manicomiale e per aver sempre usufruito dell'assistenza dei servizi territoriali: nuova utenza che, come vedremo più avanti, si avvicina ai servizi psichiatrici con una domanda solo in parte diversa rispetto alla vecchia logica custodialista. La nuova domanda psichiatrica si fa più complessa ed investe la sfera del bisogno d'integrazione sociale: si domanda al servizio psichiatrico e sociale di risolvere forme di disagio legate alla mancanza di un'identità lavorativa o alla mancanza di un'abitazione o di relazioni stabili, facendo del servizio stesso un punto di leva per un reinserimento sociale.
Lo schema di raccolta dei dati quantitativi
Per la ricerca è stato utilizzato uno schema di raccolta dei dati che comprende alcuni gruppi di variabili ritenuti adatti alla rilevazione di proprietà che caratterizzano l'utenza psichiatrica.
Un primo gruppo di variabili oggettive non hanno offerto alcun elemento interpretativo: è il caso delle variabili sociodemografiche, del quale fanno parte variabili a categorie ordinate quali la data di nascita, il luogo di nascita e di residenza, il sesso, la presenza o meno dell'evento dell'emigrazione; ed un certo numero di variabili a categorie semanticamente autonome (stato civile, professione attuale, condizione professionale, tipologia della famiglia di origine).
Questo gruppo di variabili ha permesso di realizzare una classificazione dell'utenza rispetto alle fasce d'età ed alla collocazione socio-ambientale ed economica, entrando nel merito di problematiche quali la sussistenza o meno, di correlazione oggettiva tra esperienze di malattia psichiatrica e miseria e/o emarginazione. Un secondo gruppo di variabili descrittive è quello legato alla biografia, al rapporto che il paziente stabilisce con i farmaci, alle esperienze in istituzioni totali, che consentono di individuare non solo i percorsi e le tappe istituzionali ma anche le necessità oggettive della persona con disturbi psichiatrici. Un altro gruppo di variabili descrittive, anch'esse categorie semanticamente autonome, è quello che riguarda i "canali di invio" dei pazienti al Servizio sociale, ossia le figure professionali o meno che richiedono o consigliano un intervento dell'assistente sociale.
Importanti sono: la tipologia dei soggetti, professionisti, parenti o volontari, che accompagnano il paziente al Servizio, e le aspettative del paziente stesso rispetto all'assistente sociale, che concorrono a delineare il tipo di domanda rivolta al Servizio.
Questo tipo di variabili non sono soggette a particolari interpretazioni personali, anche se comunque sono sottoposte a possibili errori di rilevazione od omissioni che si traducono in dati mancanti.
In un tipo di analisi secondaria quale quello della presente ricerca, i possibili errori di trascrizione e/o omissione dei dati possono provenire, sia in sede di stesura dell'anamnesi da parte dell'estensore della cartella clinica e di quella sociale, sia in sede di rilevazione. Resta comunque il fatto che, dato per casuale ogni possibile errore ed assumendo come premessa la correttezza globale dei dati contenuti in documenti di così grande importanza, legale, come le cartelle cliniche e sociali, può essere considerata sufficiente l'attendibilità dei dati di tipo descrittivo raccolti.
Vi è un altro gruppo di variabili in cui predomina l'elemento dell'interpretazione e valutazione soggettiva. Appartengono a questo gruppo la serie delle variabili relazionali, strutturate con categorie semanticamente autonome, attraverso le quali si intendeva individuare alcune delle caratteristiche circa le dinamiche che intercorrono tra i pazienti e la famiglia, il Servizio sociale e l'assistente sociale.
Nell'attribuire i casi alle categorie di queste variabili, è stato utilizzato il criterio di prevalenza, individuando caso per caso l'elemento predominante della relazione.
Nella variabile "relazione del paziente con l'assistente sociale", ad esempio, i casi sono stati classificati in base all'aspetto prevalente del rapporto, individuabile da impressioni soggettive del ricercatore e dalla frequenza con cui quel tipo di comportamento (collaborazione, diffidenza), veniva riferito nella cartella sociale. Con questa classificazione, molti degli aspetti dinamici della relazione si sono persi, è stata ottenuta invece una visione complessiva della tipologia relazionale assistente sociale-paziente, seppure nell'ottica di una griglia interpretativa sostanzialmente soggettiva.
Nel caso della variabile "relazione del paziente con i farmaci", si possono evidenziare ulteriori considerazioni metodologiche. In questo caso la classificazione sottintende una "tipizzazione" del trattamento farmacologico visto dal paziente come:
- Condizione non necessaria e non sufficiente della cura, classificata come rifiuto/ paura.
- Condizione necessaria ma non sufficiente della cura, classificata come opportunità/fiducia.
- Condizione necessaria e sufficiente della cura, classificata come delega/dipendenza.
Va inoltre considerato che sussistono posizioni intermedie di conflittualità e di ambivalenza: è fondamentale tener presente che la dipendenza di cui si parla in questo caso, è psicologica, esistenziale, non considera l'aspetto biochimico della dipendenza da sostanze medicinali.
La variabile "diagnosi", non è legata alla suddivisione nosografia del D.S.M. IV 7, che è la classificazione attualmente più in uso a livello internazionale. Questa nosografia distingue dodici gruppi diagnostici e diversi sottogruppi più dettagliati. Va ricordato, che le finalità della ricerca, erano di ordine sociale e non specificamente clinico, è stata scelta così, insieme al primario del Dipartimento di Salute mentale, un'opzione che accontentasse questa esigenza senza cadere nella superficialità.
Quest'ultima variabile, insieme alla "percentuale di invalidità riconosciuta" e alla "dichiarazione di handicap" ha avuto una posizione importante nella ricerca: sono state analizzate le relazioni di queste con la quasi totalità delle altre variabili considerate, allo scopo di rilevare possibili correlazioni tra le diagnosi e le tipologie socio-demografiche, relazionali, istituzionali, del campione analizzato.
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